Механизм зависимостей

Зависимость, как болезнь

В этом приложении к статье я собрал информацию из многих источников, постаравшись донести информацию с использованием минимально достаточной научной базы, и приводя понятные примеры.

Когда я узнал механизм действия зависимостей, меня поразило, как мало я знал до того, как заинтересовался этой темой, и как узко распространено это знание. После открытия бактериальной природы многих болезней человечество стало распространять знания о стерилизации хирургических инструментов, гигиене, и об опасности мух. Но механизмы зависимостей известны, в основном, специалистам, либо людям, которые столкнулись с тяжелой зависимостью себя или родственника. При этом зависимость это болезнь, которая развивается годами, и её можно обнаружить и вылечить на ранней стадии – если знать как.

Зависимости уродуют нас, зависимости разоряют нас, зависимости убивают нас, они приносят нам депрессию и доводят до самоубийства, они заразны как чума, но большинство людей их даже не замечает. Зависимость обладает всеми признаками болезни с медицинской точки зрения, но, заболев воспалением лёгких, мы пьём антибиотики, а заболев курением, мы виним себя за безволие или убеждаем себя в том, что курить – наш осознанный выбор. Зависимости часто называются «вредными привычками», хотя этот термин обесценивает серьёзность заболевания.

Основная опасность зависимости в том, что она убеждает нас в своей нужности – она поможет расслабиться, она поможет сконцентрироваться, а без неё мы окажемся наедине со своими проблемами. Кроме того, большинство людей не знает, как бороться с зависимостями, перенапрягает свою силу воли, и проигрывает борьбу.

Зависимость берет нашу психику в заложники, но мы достаточно умны, сможем обмануть собственного тюремщика, и вырваться из тюрьмы.

Нейроны и рефлексы

Наш мозг состоит из миллиардов нейронов – базовых элементов обработки информации. Эти нейроны связаны в фантастически сложную сеть. Несмотря на сложность, основной принцип функционирования этой сети такой же, как и у небольших сетей, которые мы сейчас рассмотрим.

Самой простой нейронной сетью может быть цепочка из двух нейронов: рецептора и эффектора. Вполне вероятно, что первое существо с двумя нейронами обладало именно такой сетью: если над существом проплывал хищник, отбрасывая тень, это вызывало прерывание светового сигнала в фоторецепторе (древней форме глаза), и этот нейрон посылал сигнал в двигательный нейрон-эффектор, сокращающий мышечные клетки. Жертва получала шанс спастись от хищника, сделав бросок в сторону.

Подобное поведение системы называется рефлексом. В приведённом примере мы видели безусловный рефлекс примитивного существа, направленный на спасение организма. Безусловные рефлексы являются врождёнными, и не меняются со временем.

Поведение систем, управляемых нейронными сетями, становится особенно сложным, если между сенсорным и моторным слоем нейронов присутствует дополнительное количество слоёв, состоящих из интернейронов.

Такие системы способны к обучению в течение существования. Способность к обучению реализуется как создание и настройка цепи интернейронов между слоем рецепторов и эффекторов.

Известнейшим примером условного рефлекса является эксперимент Павлова с собакой.

Звук колокольчика после обучения стал вызывать выделение слюны. Между рецепторами в ухе собаки и эффекторами в её слюнных железах была создана рефлекторная дуга – был создан и настроен устойчивый путь передачи сигнала на эффектор.

Условные рефлексы и дофамин

В мозге разные области активизируются в ответ на разные раздражители. В примере с собакой Павлова при обучении собаки одновременно активируются две области: вкуса еды и слуха. Так как приём пищи является очень полезным для выживания действием, глубинные части мозга активируют специальные цепи в мозгу, называемые дофаминергическими путями. Эти пути пронизывают практически весь мозг, и производят выработку нейромедиатора дофамина.

В нейронах мозга есть множество специальных приёмников, которые способны реагировать на дофамин – дофаминовых рецепторов. Повышенная стимуляция дофаминовых рецепторов вызывает два эффекта:

1. Создание и укрепление взаимосвязи (рефлекторной дуги) между текущими состояниями активных в данный момент частей мозга. В случае с собакой произойдёт создание связи между состоянием слуховой части мозга «звук колокольчика» и состоянием вкусовой части мозга «приём вкусной пищи». В свою очередь, эта вкусовая часть вызовет выделение слюны через уже существующую рефлекторную дугу.
2. Субъективные приятные ощущения. Предвкушение удовольствия, и ощущение того, что всё идёт так, как должно идти.

Этот механизм поощрения правильного поведения является основным при обучении человека. Древние части нашего мозга хранят информацию о главных ценностях для нашего выживания и размножения: еде, сексе, узнавании нового, положении в иерархии, тепле, и так далее. Если действия человека положительно соотносятся с этими ценностями, древние отделы повышают уровень дофамина, который создаёт и «цементируют» в мозгу связи между действиями и полезным результатом. В эти моменты мы испытываем приятные ощущения и запоминаем их, чтобы повторять и далее. Если действия человека негативно влияют на эти ценности, древние отделы, напротив, понижают уровень дофамина и «наказывают» нас. Субъективно это переживается как досада и раздражение, и ведёт к переобучению – избеганию повторения действий, приводящих к такому результату.

Искусственная стимуляция дофаминовых рецепторов

Эволюция за миллионы лет создала нас такими, что удовольствие вело к выживанию. В погоне за удовольствием мы охотились на хищников, собирали ягоды, побеждали врагов и зачинали детей.

Примерно 10 тыс. лет назад началась эпоха земледелия, одним из продуктов которой стали ферментированные напитки, содержащие алкоголь, или этанол.

Ощущения от алкоголя довольно хорошо известны большинству людей, поэтому в качестве образца зависимости я выбрал именно его. Множество других веществ и активностей вызывают крайне похожие эффекты – между алкоголизмом, кокаинизмом и шопоголизмом разница, по сути, только в способе стимуляции дофаминовой системы.

Вопреки распространённому заблуждению алкоголь (этанол) не нужен нашему организму ни в каких биологических процессах. Крошечное содержание алкоголя в крови здорового человека является побочным эффектом распада глюкозы, а также всасывания продуктов брожения из кишечника. Молекула этанола довольно проста по сравнению, с, например, молекулой дофамина.

Простота, и химические свойства сильного и универсального растворителя позволяют этанолу легко проникать в мозг. Там он за счёт свойств растворителя ускоряет передачу некоторых нейромедиаторов, в частности, дофамина. Как мы помним, при повышении количества дофамина, попадающего на дофаминовые рецепторы, мы испытываем эйфорию. Стимуляция дофаминовых рецепторов при употреблении алкоголя превосходит верхнюю границу нормы – в двух литрах пива не меньше эйфории, чем в получении десятикратного месячного заработка разом. Правда, эта эйфория довольно быстро проходит, и не даётся бесплатно, но к этому мы вернёмся позже.

Вторым эффектом активации дофаминовых рецепторов является обучение нашего мозга – он запоминает ситуацию, в которой оказался: запах первого пива, выпитого с одноклассниками, и шипение пузырьков в бокале. В будущем мозг начнёт трактовать эту же ситуацию, как безусловно ценную, и нуждающуюся в повторении^{​*​(Kalivas 2007)}.

Всё выглядит так, как будто возник новый рефлекс. Поначалу это будет ожидание приятных ощущений при виде, запахе и вкусе алкогольных напитков. Встречи с друзьями и праздники будут требовать алкоголя и ассоциироваться с ними.

При этом дофаминовые рецепторы сами по себе являются нашим внутренними органами чувств– при их стимуляции мы чувствуем прилив сил и радость, а при слишком слабом сигнале на рецепторах мы чувствуем подавленность и плохое настроение.  По мере употребления алкоголя возникнет новый рефлекс – именно он будет самым опасным. Возникает рефлекторная дуга, в которой стимулом будет слишком низкий уровень сигнала на дофаминовых рецепторах, а ответом – мысли о приёме алкоголя. Теперь при пониженном настроении у нас будут самопроизвольно возникать мысль о походе в бар или магазин за алкоголем. Употребление алкоголя начинает укреплять рефлекс употребления алкоголя.

Кроме взаимодействия с дофаминовой системой мозга, алкоголь вызывает и другие эффекты, в основном тормозящие нервную систему, но основную зависимость алкоголь формирует именно через дофамин.

Адаптация рецепторов

Все мы знаем ощущение рези в глазах, которое возникает при включении яркого света в спальне.

Сначала нам тяжело держать открытыми глаза этого неприятного ощущения, но через минуту мы привыкаем к яркой комнате. Если мы теперь выключим свет, то увидим полную темноту – и так будет продолжаться несколько минут, пока глаза не привыкнут.

Таким образом мы переживаем явление адаптации рецепторов к разному уровню сигнала.

Причины необходимости такой адаптации в физической сложности делать измерения одновременно и с высокой точностью, и в большом диапазоне. Микрометром мы измеряем маленькие детали, комнату мы измеряем сантиметровой рулеткой, а путь на автомобиле измеряем одометром с километровой точностью.

• 

• 

• 

Наш организм не может себе позволить иметь несколько разных приборов для измерения одной и той же величины. Поэтому почти все измерительные приборы организма (рецепторы) могут адаптироваться к мощности сигнала в определенных пределах.

Дофаминовые рецепторы — это тоже измерительные приборы. В норме они постоянно слушают сигналы, поступающие через дофаминергические пути от древних отделов мозга. Все приходящие значения «хорошего и плохого настроения» находятся в измеримом диапазоне. Большую часть времени мы не испытываем никаких особенных эмоций – ни ярко положительных, ни ярко отрицательных.

Чрезмерная стимуляция рецепторов, например, алкоголем, вызывает перенастройку рецепторов в виде снижения чувствительности (десенсибилизации) к поступающему сигналу. Именно это не даёт нам затеряться в бесконечных высотах наслаждения, просто выпивая всё больше. Это так же не даёт нам находиться в ощущении эйфории долго – даже в течение того времени, пока концентрация алкоголя в крови высока. В попытке продлить ощущение эйфории мы выпиваем всё больше, и часто теряем контроль за дозой.

Когда концентрация алкоголя в крови снижается, количество дофамина, попадающего на дофаминовый рецептор, снижается и приходит в норму. При этом чувствительность рецептора уже снижена, и теперь передаваемый сигнал с рецептора уже недостаточен – мы испытываем подавленность, чувство вины, чувство каких-то неправильно совершённых действий. Это является одним из основных субъективных симптомов похмелья (также похмелье дополняется повышенной тревожностью из-за адаптации других рецепторов к тормозящему эффекту алкоголя). Большую часть похмелья мы обычно спим, и поэтому не замечаем факта, касающегося большинства рецепторов в нашем организме: снижение чувствительности дофаминовых рецепторов идёт быстрее, чем последующее восстановление чувствительности.

Итак, чрезмерная активация дофаминовых рецепторов ненормальным для организма способом вызывает снижение их чувствительности. Восстановление чувствительности длится дольше, чем происходила её потеря.

Особенно неприятным фактом является то, что, помимо краткосрочной адаптации рецепторов в пределах часов и дней, рецепторы способны на более длительные адаптации, связанные с регулярными превышениями их чувствительности^{(Nestler 2001)}.

Дофаминовые рецепторы также способны к долговременной адаптации к значениям, превышающим их естественные пределы измерений. Чрезмерная стимуляция также вызывает отключение и отмирание части рецепторов. Субъективно это выражается в пониженном настроении и отсутствии прежней мотивации что-либо делать. Объективно это выражается в постепенном повышении дозы употребления, необходимой для получения удовольствия.

При этом рефлекс зависимости имеет своим стимулом именно пониженный уровень сигнала на дофаминовых рецепторах, что делает любую зависимость системой с положительной обратной связью. В общем случае, в отсутствие значимых перемен в жизни, любая зависимость будет медленно, но верно развиваться.

Итак, теперь мы можем дать точное определение зависимости: зависимость — это активность человека, вызывающая долговременное снижение чувствительности дофаминовой системы, и формирующая рефлекс повторения этой активности. Субъективно это выражается в сильном удовольствии на начальных этапах развития зависимости, потребности в регулярном употреблении, и выраженном стрессе при прекращении употребления.

«Психическая» и «физическая» зависимости

Выше мы описывали ту дофаминовую часть зависимости, которую обычно называют «психической», подразумевая, что бывает ещё «физическая» зависимость. «Физическая» зависимость выражается в различных неприятных симптомах при отмене приёма наркотика – это может быть двухдневное дрожание рук у алкоголика, пять дней неспособности сконцентрироваться у курильщика, или недельная невообразимая боль у героинового наркомана.

Вопреки распространённым заблуждениям «физическая» зависимость развивается не в теле, а в мозге. Механизм её развития похож на механизм развития «психической» зависимости, но задействуются не дофаминовые рецепторы, а иные рецепторы^{​†​(Kalivas 2007)}. Происходит адаптация к искусственно высокому сигналу, а также снижение естественного сигнала. Это актуально для таких популярных веществ как алкоголь, никотин, кокаин и героин. Например, ГАМК-рецепторы при долговременном приёме алкоголя адаптируются, а прекращение приёма вызывает сильную тревогу и тремор (дрожание) конечностей, которые можно устранить приёмом алкоголя.

Разница между «психической» и «физической» зависимостью наблюдается:

1. В субъективном переживании. При желании мы можем отделить симптомы «физической» зависимости от своего «я». Мы испытываем чувства, подобные боли, при отмене этих веществ. Даже тревогу при достаточной рефлексии можно локализовать, как отдельное ощущение. «Психическая» зависимость, напротив, находится глубже нашего «я», и в большой степени управляет нашим «я» через дофамин. У нас ничего не болит, нам «просто очень хочется» повторить эпизод употребления, иначе на плохо «в целом».
2. В продолжительности симптомов. Восстановление нормальной работы затронутых при «физической» зависимости рецепторов занимает от нескольких дней до пары недель. Дофаминовая «психическая» часть восстанавливается дольше, к тому же требуется переобучение мозга на жизнь без зависимости.

 К сожалению, «психическая» зависимость обычно сильно недооценивается. «Психическая» зависимость не существует только в воображении зависимого человека. Она сопровождается настоящими патологическими изменениями мозга. Это болезнь.

Существуют способы чрезмерно простимулировать свою дофаминовую систему и создать «психическую» зависимость и не принимая химических веществ.

Для примера рассмотрим зависимость от азартных игр – лудоманию (гэмблинг). Как мы помним, в нашем мозгу существуют дофаминергические пути, вызывающие выработку дофамина и активацию дофаминовых рецепторов.  Наши древние отделы мозга ценят высокое положение в иерархии и обеспеченность ресурсами. При этом предвкушение обладания этими ресурсами уже само по себе способно вызвать повышенную выработку дофамина. Игрок, смотрящий на круг рулетки, уже испытывает приятные ощущения, которые либо обрываются с проигрышем, вызывая досаду, и желание попробовать снова, либо многократно усиливаются в результате выигрыша, закрепляя поведение и формируя рефлекс.

При игровой зависимости мы превышаем нормальный уровень стимуляции рецепторов, ведь в процессе эволюции у нас просто не было ситуаций, подобных многократному наблюдению за рулеткой, которая может принести нам много ресурсов сразу – или напротив, лишить их. 

Запомним этот факт – даже без применения специальных химических веществ мы можем превысить нормальный уровень стимуляции дофаминовых рецепторов, поместив организм в ситуацию, к которой он не был подготовлен эволюцией.

Развитие зависимости

Подведём промежуточный итог, описав полный цикл зависимости:

1. Происходит акт употребления.
2. Человек испытывает субъективное ощущение удовольствия, вызываемого чрезмерной стимуляцией дофаминовых рецепторов в мозгу.
3. Мозг запоминает ситуацию, как имеющую высокую ценность. Формируется рефлекторная дуга внутри мозга, со стимулом «низкий уровень сигнала на дофаминовых рецепторах», и ответом – активацией нейронных цепей, вызывающих мысли об употреблении.
4. За чрезмерным раздражением дофаминовых рецепторов следует снижение чувствительности дофаминовых рецепторов (адаптация). Субъективно это выражается как невозможность достичь бо́льшего удовольствия, продолжая употребление на том же уровне.
5. После прекращения употребления снижение чувствительности рецепторов выражается в пониженном настроении и подавленности.
6. Человек с высокой вероятностью получает отрицательные последствия акта употребления: потеря денег, стыд, интоксикация.
7. В период накопления стресса и после исчезновения отрицательных последствий эпизода употребления, рефлекторная дуга снова срабатывает: уровень дофамина низкий, нужно повторить эпизод употребления.

В долговременной перспективе повторяющиеся эпизоды употребления вызывают следующие эффекты:

• Укрепляется рефлекторная дуга. Мозг всё лучше запоминает ненормальный способ получения удовольствия.
• Долговременно снижается средняя чувствительность дофаминовой системы. Субъективно это выражается в постоянно пониженном настроении и мотивации, снижении возможности получения удовольствия другими способами.
• Накапливаются отрицательные последствия употребления: трата денег, утрата здоровья, внешности, статуса. Это, в свою очередь портит настроение, и ускоряет повторение цикла, ведь плохое настроение является стимулом для повторения эпизода употребления.

Так как любая зависимость является системой с положительной обратной связью, обычная доза и частота употребления (уровень зависимости) сначала растет экспоненциально, то есть возрастает на одинаковое количество процентов каждый одинаковый отрезок времени. При этом сверху зависимость ограничена пределом долговременной способности дофаминовых рецепторов адаптироваться к регулярным превышениям уровня сигнала, а также накоплением отрицательных последствий употребления, поэтому уровень зависимости на этапе быстрого роста зависимости похож на логистическую кривую:

Скорость развития различных зависимостей разная у разных людей. Некоторые люди могут принимать алкоголь в «безопасных» дозах десятилетиями, а некоторые получают тяжелый алкоголизм уже в ранней юности. Люди, у которых зависимость развивается медленнее, либо изначально получают меньшее удовольствие от употребления, либо получают большее количество отрицательных последствий при употреблении. Разница в скорости развития зависимости, и в локальном максимуме зависимости у разных людей определяется, в основном, генетическим факторами. При этом не существует биологических предпосылок к самопроизвольному снижению уровня зависимости, при отсутствии существенных изменений в организме человека.

Если продолжать говорить про алкоголь, то мы привыкли, что слово «алкоголик» относится к личности, которая разрушается употреблением алкоголя – страдает здоровье, общественный статус, работа. На самом деле, разница между человеком, употребляющим алкоголь раз в неделю в количестве двух бокалов пива и человеком, выпивающим ежедневно бутылку водки, с физиологической точки зрения заключается только в степени деградации дофаминовой системы. «Алкоголиком» можно считать любого человека, который регулярно употребляет алкоголь.

Сложные жизненные ситуации, создающие стресс, и снижающие уровень дофамина мозге, способны ускорять развитие зависимости, так как мозг уже обучен отвечать эпизодом употребления на понижение сигнала на дофаминовых рецепторах. Таким образом, имея зависимость, и попав в сложную жизненную ситуацию, можно очень быстро развить зависимость до опасного уровня. При повышенном «стрессовом» употреблении произойдёт «продавливание» как чувствительности дофаминовой системы, так и толерантности к отрицательным последствия употребления.

На более длинной жизненной дистанции зависимость развивается медленно в спокойные периоды и быстро в стрессовые:

Сила воли и контролируемое употребление

От своей бабушки в детстве я часто слышал фразу «Я не знаю слова «хочу!», я знаю слово «надо!» Когда я подрос, то понял, что, регулярно делая то, что надо, а не то, что хочется, можно жить значительно лучше, минуя множество проблем. Почему мы же мы не действуем всегда строго, «как надо»?

Доказано экспериментально, что мы имеем лишь одну общую «силу воли», которая расходуется на все процессы, которые мы не хотим делать, но делаем^{(Vohs 2000)}. Если мы потратили всю свою силу воли на работе, то нам может не хватить силы воли на уборку дома, даже если у нас остаются физические силы.

Как и «психическая» зависимость, сила воли не существует только в нашем воображении, а определяется объективными процессами в мозге. Силой воли можно называть нашу способность действовать против древней дофаминовой системы. Наши дальние животные предки практически не обладали такой способностью. И даже Homo Sapiens до эпохи сельского хозяйства исключительно редко к ней обращался. Мы делали только то, что хочется в данный момент. До сих пор мы сохранили наши древние активности в качестве удовольствий и хобби: еда, общение, игры и спорт, секс, охота, путешествия.

Когда мы начинаем действовать против своих желаний, мы начинаем уменьшать уровень активации дофаминовой системы. Но определённый уровень активации дофаминовой системы совершенно необходим для нормального функционирования нашего мозга. Когда мы подходим к его нижнему пределу, мы в определённой мере «теряем сознание», и превратившись в зомби, выполняем действия, быстрее всего ведущие к повышению активации дофаминовой системы. Это называется исчерпанием самоконтроля. Таким образом, сила воли не менее материальна, чем сила наших мышц. Если вы не вымышленный супергерой, вы не поднимете автомобиль. Если вы не вымышленный супергерой, вы не сможете долго делать то, чего вам сильно не хочется.

Теперь поговорим о силе воли применительно к контролю над зависимостью.

 «Ну почему ты не можешь пить как все нормальные люди?», «Главное – знать меру!» – такие фразы часто можно услышать применительно к употреблению алкоголя. На самом деле эти «знатоки меры» просто не хотят выпить настолько сильно, как те, кто меры не знают, а потому в их самоконтроле нет больших заслуг.

Если человек с зависимостью пытается снизить уровень употребления, степень субъективного стресса и затрат силы воли пропорциональна разнице между его стабильным уровнем употребления и тем уровнем, которой он пытается поддерживать.

Это вполне достижимо на уровне слабой зависимости. Например, человек, употребляющий несколько рюмок алкоголя в месяц может путём почти незаметных усилий снизить своё потребление до нескольких рюмок в год. Человек, употребляющий три бутылки водки в неделю не сможет перейти на потребление нескольких рюмок в неделю, что хорошо известно наркологам. Попытки волевого преодоления такого разрыва в уровнях зависимости находятся за пределами возможностей любого человека.

Это связано:

1. c повреждёнными рецепторами дофамина, которые в отсутствие привычного уровня употребления наказывают нас симптомами отмены: создают нам ощущение подавленности, безынициативности, мрачного взгляда на жизнь;
2. c сильными рефлекторными дугами в мозгу, в которых записан самый быстрый способ улучшения своего состояния — употребления большей дозы.

Более редкое и умеренное, но всё же регулярное употребление, во-первых, не даёт повысить свою чувствительность дофаминовым рецепторам, а во-вторых, постоянно поддерживает рефлекторную дугу в рабочем состоянии – по ней регулярно пробегает сигнал.

«Терпимое» снижение употребления, находящееся в пределах контроля, во-первых, не снижает уровень «желанного» употребления, а во-вторых, постоянно тратит ресурс силы воли человека, который мог быть потрачен на более полезную деятельность. При этом, если сила воли исчерпается, например, при стрессе или тяжелой работе, то человек немедленно вернётся к предыдущему стабильному уровню употребления.

С субъективной точки зрения любое ограничение употребления только увеличивает ценность и притягательность употребления.

И еще пара слов о мотивации. Мотивация, как разгоняемое и подогревание желание чего-то достичь, может временно помочь достигнуть лучшего результата в попытках контроля за употреблением. Но мотивация не увеличивает вашу общую силу воли, а только перераспределяет её ограниченный ресурс на контроль над зависимостью. Это ненадёжный союзник, так как контроль потребуется пожизненный, а наши приоритеты способны меняться как сознательно, так и бессознательно.

Есть ли польза в зависимостях

Посмотрев на жизнь опустившихся наркоманов или алкоголиков, можно понять, что в предельных случаях зависимости ни к чему хорошему не приводят. Давайте рассмотрим полезность зависимостей, если вы ведёте нормальную жизнь, от ваших зависимостей не страдает ваша работа, ваша семья, и вы совсем не похожи на алкоголика под забором.

В общем, мы знаем, что зависимости стоят довольно дорого, портят нам здоровье и внешность, и потенциально способны развиться до тяжелых стадий. Но, возможно, существует некий оптимальный уровень, при которых зависимость приносит либо объективную или субъективную пользу – снимает стресс, развлекает, да и просто приносит моменты счастья?

Начнём со стресса. В формировании стрессового состояния участвуют множество нейромедиаторов и гормонов, но это состояние всегда сопровождается сниженным уровнем дофамина. Эпизод употребления временно повышает уровень дофамина, таким образом успокаивая нас. Это выглядит, как будто мы приняли лекарство от стресса. Проблема в том, что за подъёмом дофамина последует адаптация дофаминовых рецепторов, которая после употребления выразится в длительном снижении настроения и мотивации. Вы начнёте следующий день уже немного подавленным, и новому стрессу будет легче пробить вашу оборону. Кроме того, развитие зависимости долговременно снизит чувствительность дофаминовых рецепторов, и ваша чувствительность к стрессам только возрастёт. Таким образом, использование зависимости для лечения стресса бессмысленно – это очень опасное лекарство. А если это лекарство вы используете регулярно, то вред от него давно превысил пользу.

Мы привыкли относиться к стрессам и к боли вообще, как к абсолютному злу. Но мы редко игнорируем причины физической боли. Если у нас заболит зуб, мы можем один раз выпить обезболивающее. Но мы знаем, что если продолжим пить обезболивающее неделями и месяцами вместо визита к стоматологу, то можем получить такие проблемы с зубами, по сравнению с которыми начальная проблема и визит к стоматологу покажутся мелочью.

У стресса, как у психической боли есть важнейшая функция: стресс побуждает нас изменить объективную ситуацию. Если ваша работа годами вызывает стресс, значит вы занимаетесь не своим делом, и должны предпринять усилия по выбору и поиску новой работы. Если ваши отношения вызывают постоянный стресс, вы должны сменить партнёра. Употребляя вещество или выполняя действие, вызывающее зависимость, как лекарство от стресса, вы постоянно купируете симптом болезни, не слушая важные сообщения от своей жизни. После купирования стресса вы целый день или даже несколько дней находитесь в состоянии сниженной мотивации, связанной со сниженной чувствительностью дофаминовых рецепторов. Это не даёт вам подумать над изменением своей жизни, и устранении причин стресса. Ваша жизнь превращается в повторяющийся «день сурка».

Дни складываются в месяцы, а месяцы в года. Посмотрев на свою жизнь через 10 или 20 лет, вы удивитесь, насколько далеко вы оказались от точки, к которой стремились:

Устранив зависимость, вы не окажетесь один на один со стрессом. Во-первых, сами зависимости уже приносят гораздо больше стресса, чем помогают снять, просто вы этого не замечаете. Во-вторых, без постоянных ударов по дофаминовой системе ваша стрессоустойчивость значительно возрастёт. И в-третьих, стрессы будут побуждать вас что-то изменить в жизни, а отсутствие зависимости даст психическую энергию для осуществления этих изменений.

Теперь поговорим о зависимости, как способе получения удовольствия и ощущения счастья. С математической точки зрения очевидно, что любая зависимость бессмысленна для повышения общего уровня счастья.

Мало того, что зависимости просто перераспределяют субъективное удовольствие от жизни, не увеличивая его общий уровень. Главное, что за регулярное пользование этими «микрозаймом счастья» приходится платить здоровьем, внешностью деньгами, статусом. Это, очевидно, невыгодная сделка.

Иногда приходится слышать такие экзистенциальные аргументы, как «Кто не курит и не пьет, тот здоровеньким помрёт!» или «Один раз живём!». Эти аргументы подразумевают, что даже осознавая вред употребления, человек делает субъективный выбор прожить жизнь с яркими удовольствиями. Пусть жизнь будет короче, пусть в ней будут болезни, но зато будут и регулярные эпизоды удовольствия. На самом деле, жизнь с зависимостями будет короче, в ней будут болезни, а удовольствия в ней либо уже закончились, либо очень скоро закончатся. На любое сильное искусственное удовольствие организм отвечает снижением восприимчивости к удовольствиям вообще, что объясняется долговременным снижением чувствительности дофаминовых рецепторов. Через какое-то время вы перестаёте испытывать особенную радость при употреблении. Употребление становится необходимостью.

При этом, долго существуя с зависимостью, вы настолько привыкли к постоянно сниженному настроению и мотивации, что считаете это своим обычным настроением, нормой, хотя это не так! Вы ошибочно представляете жизнь без зависимости такой же, какой она была с зависимостью, с «ямами» между этими употреблениями, но уже без «пиков» употребления.

На самом деле, после восстановления чувствительности дофаминовых рецепторов ваш средний уровень счастья станет выше. Вы забыли, что значит быть в норме, быть здоровым. Возможно, вы чувствуете, что ваш средний уровень счастья с возрастом уменьшается, и относите это к процессам взросления и старения. Но наибольшее влияние на этот процесс оказывает зависимость и сопутствующее огрубление дофаминовых рецепторов. Сейчас вы способны испытать то самое «детское счастье» только в момент употребления. Отказавшись от зависимости, и пройдя период восстановления, вы удивитесь, как на самом деле вы близки к себе в детстве или ранней юности.

При этом во многом сменится ваша парадигма жизни, вы перестанете жить от употребления до употребления, пропуская большую часть жизни мимо себя. Мелочи жизни, такие как прогулка или новый фильм, будут радовать больше.

К тому же, вероятно, вы не заметили, как незаметно сменилась цель употребления. Если говорить, к примеру, про алкоголь или курение, то обычно мы попадаем в эти зависимости в юности, и вовсе не с целью получения счастья от жизни – а для того, чтобы стать взрослее, не бояться познакомиться с новыми людьми, быть принятым в компанию. Вряд ли вы сможете вспомнить тот момент, когда эти зависимости вас обманули, и стали вам необходимыми для существования и удовлетворения жизнью.

Вы не выбирали зависимость для повышения уровня счастья, но теперь должны к ней регулярно прибегать, чтобы избежать несчастья.

Как победить зависимость

Вероятно, вам некомфортно при мысли об отказе от вашей зависимости. Это нормально, и выше вы видели много объяснений, почему это происходит.

Если зависимость — это патология, болезнь мозга, то, может быть, существует химическое лекарство от неё? К сожалению нет, не существует. Фармацевтика до сих пор не может создать даже антидепрессанты со значимым эффектом так, чтобы они не вызывали привыкания. Любая попытка управлять уровнем сигнала на дофаминовых или других важных рецепторах ведёт к их адаптации, что сводит эффект на нет. И это к лучшему, так как получив способ управлять получаемым сигналом на рецепторах, мы получили бы идеальный наркотик, который можно употреблять без последствий. Героин покажется детской шалостью в сравнении с таким лекарством.

Кроме того, зависимость включает в себя сформированные рефлекторные дуги – пути осознанных и неосознанных мыслей в нашем мозге, ведущих к употреблению вещества. Это, фактически, настройка миллионов и миллиардов нейронов в вашем мозге. Мы не можем изнутри вмешаться в эту систему, такое вмешательство находится далеко за пределами возможностей современных технологий.

Итак, лекарства от зависимости нет.

Но есть возможность самостоятельно победить зависимость, и эта возможность полностью открыта для большинства людей и большинства зависимостей. Единственным надёжным способом победить зависимость является полное прекращение употребления, переживание симптомов отмены, и последующее восстановление.

Нам поможет:

1. знание механизма зависимостей;
2. правильное распределение своих сил;
3. умение отловить мысли об употреблении.

Борьба с зависимостью облегчается тем, что зависимость – это патология, и вы не боретесь с чем-то, что вам действительно нужно.

Не верьте тем, кто говорит, что бывших алкоголиков или наркоманов не бывает. Во время Вьетнамской войны миллионам американских солдат был доступен дешевый героин из Таиланда. В США вернулись сотни тысяч героиновых наркоманов. Практически все они, оказавшись в ситуации, где героин достать сложно, излечились, и продолжили жить обычной жизнью^{[Schatzker 2016]}. Ежегодно миллионы курильщиков навсегда бросают курить, и живут дальше точно такой же жизнью, какой они жили до того, как начали курить. Я один из них, и пачка сигарет не вызывает у меня сейчас никаких эмоций.

Рассмотрим, что произойдёт в вашем мозге в момент, когда вы пропустите ожидаемый эпизод употребления. Согласно хорошо изученному механизму обучения, дофамин начинает выделяться уже при стимуле – например, при осознании того, что сегодня пятница, вечер которой вы всегда проводили, употребляя алкоголь.

Пропуская эпизод употребления, вы обманываете ожидания мозга, и древний отдел мозга наказывает вас, снижая дофаминовую активность. Но, как мы помним, низкий сигнал на дофаминовых рецепторах при зависимости и является стартером рефлекторной дуги, приводящей к мыслям об употреблении. Система замыкается сама на себя, и становится системой с положительной обратной связью.

В результате, на начальном периоде отказа от зависимости лавинообразно растёт желание употребления. Максимальный уровень желания будет соответствовать тому, насколько сильно была повреждена дофаминовая система, и какую часть дофамина вы получали от именно этой своей зависимости. Обычно этот период роста желания употребления до максимального составляет от пары дней до недели.

 Получая низкий сигнал от дофаминовой системы, мозг ослабляет те нейронные связи, которые в данный момент активны. Активнее всего в период отказа рефлекторная дуга зависимости, и именно она начнёт разрушаться. Произойдёт постепенное переобучение мозга на жизнь без зависимости. Чувствительность дофаминовых рецепторов без сильных ударов по ним также начнёт восстанавливаться.

Это объясняет, почему не стоит пытаться отказываться от зависимости, постепенно снижая дозу или периодичность употребления. Употребляя даже немного, вы постоянно будете подкреплять рефлекторную дугу зависимости, и не давать восстановиться дофаминовым рецепторам. Способ постепенного снижения употребления может сработать для очень слабых зависимостей, но если они слабые, то зачем вам страдать из-за них дольше? Правильнее и легче просто немного потерпеть.

Итак, после последних нескольких эпизодов употреблений вы прекращаете употребление полностью. График желания употребить будет выглядеть таким образом:

Из-за отсутствия опыта люди часто неверно предсказывают дальнейший уровень желания и терпят поражение, даже если их силы воли с запасом хватило бы на полное отвыкание.

Сначала они ощущают лавинообразный рост желания в зоне A, и ошибочно предполагают, что этот рост будет бесконечным либо очень большим (стрелка 1). Они не дожидаются выхода желания на стабильно высокий уровень в зоне B, решая, что уровень страданий возрастёт до уровня, который они не смогут вытерпеть.

Если они потерпели до выхода силы желания на стабильно высокий уровень в зоне B, то в этой зоне они день за днём ощущают сильное желание. Часто в этот период люди делают неверный вывод о том, что это состояние продлиться бесконечно долго (стрелка 2), и сдаются раньше времени.

Главная задача дотерпеть до зоны C, в которой начнётся снижение желания. Если в какой-то день вы определённо ощутили хотя бы незначительное снижение желания, то дальше будет только легче.

Итак, для правильного распределения сил важно знать:

1. желание употребить не будет расти бесконечно;
2. высокий уровень желания не будет длиться бесконечно;
3. если вы уже находитесь в зоне ослабления желания, то каждый следующий день будет хоть немного легче предыдущего.

Нужно не усложнять себе задачу, и не запускать лишний раз процесс вашего дофаминового наказания за получение стимула без последующей награды. Это значит, нужно удалиться от соблазна подальше на период отказа. Не надо уезжать на необитаемый остров, но не выходить в курилку тогда, когда вы бросаете курить – это проявление не слабости воли, а здравого смысла и знания о том, как работает ваш мозг.

 В период отказа от зависимости ваш дофаминовый фон будет снижен, а значит будет снижена стрессоустойчивость. Лучше не пытаться отказаться от зависимости во время острой фазы сильного стресса. Но откладывать отказ от зависимости, оправдывая это просто «тяжелой жизнью» не стоит. Ваша жизнь в большой степени «тяжелая» из-за ваших зависимостей, а какие-то стрессы всё равно появятся в период отказа. Стрессы — это нормальная часть нашей жизни. Именно отказ от зависимости сделает вас более стрессоустойчивым, но вы ощутите это не ранее, чем через несколько месяцев. В период отказа вам нужно «притормаживать», и грамотно распределять свою нервную энергию. Помните, что главная цель на данном этапе это отказ от зависимости, а не исправление всех жизненных несправедливостей либо ругань с окружающими.

Здесь стоит поговорить о такой вещи, как рационализация. В большой степени зависимость находится над вашим «я», и имеет способность управлять вашими мыслями. Даже если вы решили отказаться от зависимости, то в период высокого желания употребить у вас могут появиться вполне рациональные, на первый взгляд, мысли о том, почему отказываться от зависимости не надо. Например, «Я чувствую, что отказ от курения это не для меня. Когда я курю, мне легче знакомиться с людьми, а без курения я буду всегда один. Значит у меня нет выхода, как продолжать курить». Или, «Пётр сегодня специально выводит меня из себя, и именно он, а не я, будет виноват в том, что я снова закурю».

Вам нужно «замыкать» эти мысли внутри мозга, не давая им выхода в виде действий. Прежде всего вы должны замечать эти мысли, и не позволять им развиться. Замеченная вами, эта мысль становится неопасной, так как вы понимаете, что она вызвана зависимостью. Можете считать это игрой «раскрой вредителя». Продолжайте свой отказ, и все эти мысли сойдут на нет.

Психотерапевты часто говорят, что прежде всего нужно найти психологическую проблему, которую вы «лечите» зависимостью, и устранить её. Обычно имеются в виду одиночество, неуверенность в себе, последствия детских психологических травм и так далее. Это совершенно неправильно. Главная причина вашей зависимости – это то, что вы когда-то начали употреблять. Большинство проблем в вашей жизни является либо следствиями употребления, либо поводами для употребления, но никак не причиной употребления. Психотерапия ваших жизненных проблем во время отказа от зависимости может даже помешать излишним привлечением внимания к ним. Вы сможете исправить свои проблемы тогда, когда станете более спокойным, здоровым, красивым и энергичным, а это произойдёт после отказа от зависимости. Кроме того, отказ от зависимости скорее всего поменяет ваше отношение ко многим вещам, сменится парадигма ежедневного существования. В период отказа от зависимости лучшей психотерапией является изучение механизма зависимостей, улавливание и осознание мыслей об употреблении и пресечение их.

Теперь поговорим, как вы будете жить после того, как симптомы отмены пройдут, и вы, в целом, победите зависимость. Станете ли счастливее после отказа от зависимости? Определённо, так как у вас станет гораздо больше возможностей, и рано или поздно вы ими воспользуетесь. Слушайте сигналы своей психики, и старайтесь их удовлетворить, если, конечно, это не связано с новыми зависимостями.

Вполне вероятно, что сейчас у вас стресс из-за недостатка искреннего общения – это очень распространённое явление в современном городе. К примеру, я уверен, что организация «Анонимные алкоголики», несмотря на некоторую одиозность, в значительной степени успешна в излечении алкогольной зависимости потому, что она, во-первых, практикует только полный отказ от алкоголя, а во-вторых, даёт возможность общаться людям даже после победы над зависимостью, и это предотвращает рецидивы. Ищите возможности общаться на интересные вам темы, в городе огромное количество возможностей для этого, существуют специальные сайты и приложения для этого.

Мы живем в эпоху стремительного развития туризма, и это отражает долго подавляемую потребность человека в перемещении с места на место. Аграрная, а затем индустриальная цивилизация привязывала нас к одному месту. Но люди по своей природе кочевники, и испытывают стресс, находясь на одном месте. Необязательно тратить много денег на постоянные путешествия, но не стоит недооценивать этот фактор стресса.

Касательно физкультуры и спорта – не стремитесь к движению ради результата, если сам процесс вам не нравится. Ищите радость в движении, даже если это просто прогулка на свежем воздухе. Когда вы устраните зависимость, вам будет это гораздо легче сделать.

Как снова не заразиться зависимостью? Нужно просто не начинать употребление снова. Острого желания сделать это не будет. Но наша память обладает способностью стирать негативные моменты из прошлого, поэтому рекомендуется записать негативные аспекты употребления, пока вы их хорошо помните. Пусть там будут причины, по которым именно вы приняли решение отказаться от зависимости: похмелье, риск преждевременной смерти, стыд, боль, трата денег, также можно выписать неловкие или отвратительные ситуации, в которые вы попали из-за вашей зависимости. Первые несколько месяцев и даже лет после отмены держите этот список недалеко от себя.

И не попадайтесь в ловушку «умеренного употребления». Если зависимость развилась у вас один раз, то она точно так же разовьётся и второй, и даже быстрее. Не проверяйте свою силу воли, и не верьте социальной парадигме о том, что есть счастье в умеренном употреблении.

Если вы попадёте в особенно стрессовую ситуацию, и решите, что теперь вам точно нужно употребить, то знайте: это всё равно не поможет купировать стресс, и уж точно не исправит ситуацию, из-за которой стресс возник. В дополнение к одной жизненной проблеме вы получите вторую – свою вновь появившуюся зависимость и связанные с ней отрицательные последствия.

Помните, что вы уже победили в великой лотерее жизни, вы родились Homo Sapiens, и живёте в современном мире, в не в Средние века. Миллионы лет эволюции и тысячи лет страданий человеческой истории наконец дают шанс большинству людей жить, удовлетворяя большинство потребностей. Устраните свои зависимости, не забывайте про потребности в искреннем общении, путешествиях и физической активности, и вы поймёте, что мы уже живём в Золотом Веке, где как никогда доступно счастье для большинства людей.

---

1. ^​*​
   The release of dopamine has been purported to imbue an event with salience, creating an internal sense that this is a relatively important event requiring the development of a behavioral response
2. ^​†​
   These drug-specific changes contribute important nuances of addiction to each drug, in particular, withdrawal syndromes contain characteristics unique for each drug class.